HASEKO - KUMA HALL

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申込者氏名*

A:使用希望内容

A-1 使用施設*複数箇所利用する場合は、施設ごとに登録ください。
A-2 使用日*
A-3 開始時間*
A-4 終了時間*
A-5 会議・会合名*
A-6 使用目的*
A-7 使用予定人数*
A-8 飲食の有無*
A-9 入場料の徴収をするか*
A-10 入場料(予定)

B:責任者情報申込者と利用責任者が同一の場合も改めて記載ください

B-1 責任者 所属/団体名*
B-2 責任者(代表者) 氏名*
B-3 郵便番号* -
B-4 住所*
B-5 責任者 メールアドレス*
B-6 責任者 電話番号* - -

C:紹介に関して

東京大学大学院工学系研究科もしくは情報理工学系研究科の常勤の教授・准教授、
または工学系・情報理工学系等事務部の事務部長・課長の紹介が必要です。
申込みの前に、紹介者の了解を得てください。

C-1 紹介者所属
C-2 紹介者職名
C-3 紹介者氏名
C-4 参加者の割合

D:使用料の支払いに関して

D-1 使用料名目
D-2 部署コード
D-3 プロジェクトコード
D-4 郵便番号 -
D-5 住所
D-6 部署名
D-7 事務担当者名
D-8 E-mail
D-9 請求書宛名
D-10 使用料 免除願い

E:その他連絡事項

連絡・確認事項がございましたらご記載ください